Zorgverzekeringswet (Zvw)
Ambulante zorg (ZPM)
ZPM opbouw
Het ZPM is vanaf 2022 de nieuwe bekostiging voor de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg. Het ZPM streeft naar een structurele lastenverlichting en weerspiegelt de daadwerkelijk geleverde zorg die herkenbaar en controleerbaar is voor de cliënt. Het is duidelijk wie de zorg heeft geleverd en de factuur bevat relevante informatie voor de cliënt.
Het ZPM is een integraal traject voor alle zorg die de cliënt ontvangt binnen de Zvw of FZ, dat uit verschillende prestaties kan bestaan: (groeps)consulten, verblijfsdagen, toeslagen en overige prestaties.
De prestaties binnen het ZPM zijn allemaal separaat declarabel en kennen de volgende kenmerken:
- Consulten worden ingedeeld in een categorie op basis van inhoud van het consult en de tijd die de behandelaar aan het consult heeft besteed;
- Groepsconsulten worden op basis van groepsgrootte ingedeeld, en dit betreft altijd een eenheid van 15 minuten per cliënt per behandelaar;
- Verblijfsdagen, toeslagen en overige prestaties kennen een stuksprijs en worden per aantallen geregistreerd. Uitzondering is de ‘Overige prestaties Acute GGZ binnen budget, deze worden naar tijd gedeclareerd.
ZPM openen
Een ZPM zorgtraject kan pas geopend worden als:
- Een nieuwe cliënt met een geldige verwijzing/plaatsingsbesluit in zorg wordt genomen;
- Een cliënt in zorg wordt genomen met een crisis-situatie;
- Als een cliënt is ingeschreven onder een andere wet (Jeugdwet, WMO, WLZ) maar client in zorg blijft op basis van de Zvw of FZ en er een terugkoppeling naar de huisarts is geschreven of er een geldig plaatsingsbesluit voor de FZ is binnengekomen.
Zie voor een gedetailleerde werkbeschrijving de werkinstructie: Cliënt inschrijven ZPM GGZ
De begindatum van het ZPM is gelijk aan de inschrijfdatum, echter moet de startdatum van het ZPM traject altijd gelijk zijn aan de datum van het eerste directe consult met de cliënt.
Verwijzing
In de nieuwe ‘Verwijsafspraken Geestelijke Gezondheidszorg’ is vastgelegd hoe de verwijzing vanuit de verschillende situaties naar behandeling in de Zvw tot stand kan komen, om uiteindelijk rechtmatig te kunnen declareren.
1. Initiële verwijzing Een verwijsbrief van een bevoegd verwijzer is nodig bij het openen van een zorgtraject. De verwijsbrief is maximaal 9 maanden geldig, geteld vanaf de briefdatum tot aanmelddatum. Wordt cliënt vervolgens op de wachtlijst gezet voor de intake en wordt hiermee de 9 maanden overschreden, dan hoeft er géén nieuwe verwijsbrief opgevraagd te worden. Wel wordt de huisarts geïnformeerd na het afronden van de diagnostieke fase. 2. Doorverwijzing Voor cliënten die onder een andere financieringsvorm zijn ingeschreven bij Arkin en hun zorg voortzetten onder de Zvw is er geen nieuwe verwijsbrief nodig van de huisarts, wel dient er een terugkoppeling naar de huisarts gestuurd te worden. Dit geldt voor de cliënten die afkomstig zijn vanuit ZPM FZ, Jeugdwet, Zorgtoeleiding, WMO en de WLZ. Cliënten die binnen Arkin hun behandeling gestart zijn binnen het ZPM, maar waarvan de diagnose wijzigt of die overgedragen worden naar een ander specialisme, hoeft er géén verwijsbrief geschreven of opgevraagd te worden. 3. Uitzonderingen Een verwijzing is voor de Zvw altijd verplicht, uitgezonderd:
- Cliënten die vanwege een crisis-situatie acuut beoordeeld moeten worden (zie hoofdstuk Acute GGZ).
- Cliënten die buiten kantoortijden met spoed opgenomen moeten worden (de spoedsituatie moet blijken uit het dossier)
- Cliënten die in behandeling komen op basis van de WvGGZ
- Cliënten die worden heraangemeld < 365 dagen na het laatste geleverde consult
In deze uitzonderingsgevallen wordt er wel altijd binnen 60 dagen een terugkoppeling naar de huisarts gestuurd.
Binnen het ZPM is het mogelijk om de verwijshistorie inzichtelijk te maken. Zo kan bijvoorbeeld aangegeven worden dat het ZPM traject geopend is wegens een crisis-interventie, waarna ook de datum van de verplichte terugkoppeling aan de huisarts vastgelegd kan worden. Belangrijk hierbij is dat de verwijzer, maar ook het verwijstype juist geregistreerd worden. Zie hiervoor de werkinstructie.
De verwijstypes zijn:
01 - Verwijzing aanwezig: Dit betreffen alle initiële verwijzingen, zoals de huisarts, vrijgevestigde, regiebehandelaar elders of medisch specialist ziekenhuis, zoals beschreven onder 1. Initiële verwijzing 02 - Doorverwijzing: Dit betreffen alle verwijzingen vanuit de tweede lijn, zoals cliënten die intern vanuit een andere financieringsvorm komen, zoals beschreven onder 2. Doorverwijzing. 03 - Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie: Dit betreffen de cliënten die gestart zijn met zorg, zoals beschreven bij 3. Uitzonderingen, waarbij de terugkoppeling naar de huisarts nog volgt. 04 - Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, door patiënt geen correspondentie toegestaan: Dit betreffen de cliënten die gestart zijn met zorg, zoals beschreven bij 3. Uitzonderingen, maar waarbij de terugkoppeling naar de huisarts niet kan plaatsvinden, omdat cliënt hiervoor geen toestemming geeft. 05 - Geen verwijzing: De start van het ZPM is onrechtmatig en de consulten dienen afgeboekt te worden. 06 - Geen verwijzing, andere rechtmatigheidsgrond: Deze code wordt alleen gebruikt bij ZPM FZ en is dus niet toegestaan bij ZPM Zvw. 07 - Verwijzing aanwezig, maar verwijzer heeft geen AGB code: Dit betreffen verwijzingen van bevoegde verwijzers vanuit bijvoorbeeld buitenlandse zorgaanbieder.
Zorgtrajectnummer
Na het openen van het zorgtraject wordt er automatisch een zorgtrajectnummer aangemaakt en gekoppeld, bij de FZ moet dit handmatig worden ingevoerd op basis van het nummer dat DJI stuurt. Op termijn zal het mogelijk worden voor verschillende aanbieders om onder hetzelfde zorgtrajectnummer parallel zorg te leveren. Het beleid en regelgeving hiervoor is momenteel nog niet uitgewerkt.
Zie voor verdere informatie de Factsheet Zorgtrajectnummer.
ZPM tijdsregistratie behandelaren
Direct cliëntgebonden tijd
Eén van de ontwerpcriteria van het ZPM is verminderen van administratieve last. Dit wordt onder andere bereikt doordat behandelaren alleen nog maar cliëntgebonden directe tijd hoeven te registreren en indirecte tijd -zoals administratie en overleg- verdisconteerd zit in de consult-tarieven en daardoor dus niet meer apart hoeft te worden geregistreerd.
Een consult is een direct, ononderbroken en zorginhoudelijk contact tussen zorgverlener en cliënt en/of naaste(n) van de cliënt. Dit is de tijd waarin een behandelaar, in het kader van de diagnostiek of behandeling, contact heeft met de cliënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten (het systeem) van de cliënt. Dit betekent dat er alleen tijd geregistreerd kan worden als het contact in het kader is van het behandelplan van de cliënt. Hieronder valt bijvoorbeeld niet bijpraten, koffiedrinken of het maken van een afspraak maken met (het systeem van) de cliënt.
Kies altijd de juiste organisatorische eenheid (OE) waarop de cliënt in behandeling is. Binnen mijnQuarant wordt per contact het volgende vastgelegd:
1. Producttype (geeft een ruwe indicatie aan welk type contact bij/over de cliënt is verricht, zie volgende hoofdstuk voor een nadere toelichting);
2. Contactsoort;
- 101 > face-to-face
- 102 > telefonisch/e-mail/whatsapp/chatten
- 202 > tel. contact na no show huisbezoek
- 104 > no show
- 108 > direct contact met systeem naasten (met of zonder cliënt)
- 115 > screen tot screen/beeldbellen
- 103> indirecte tijd zoals administratie, plannen/verplaatsen afspraak, inspreken voicemail, intern overleg met collega, MDO, overleg met externe zorgprofessional
Wist u dat...
Als er meermaals per dag wederkerig mail-, bel- of appcontact is met een cliënt of zijn naaste, dit valt onder asynchrone digitale zorg?
Deze losse contacten mogen niet separaat geregistreerd worden, maar alle tijd wordt bij elkaar opgeteld en binnen één prestatie geregistreerd.
3. Tijdschrijven;
- Directe tijd > de tijd die cliënt/systeem daadwerkelijk is gezien/gesproken;
- Reistijd > reistijd om van werklocatie naar adres cliënt te reizen. Let op! Tijd om te reizen tussen locaties van Arkin mag niet geregistreerd worden als cliëntgebonden reistijd;
- Indirecte tijd> tijd gespendeerd aan afstemming, administratie en logistiek rondom cliënt, soms, maar niet noodzakelijk voortvloeiend uit direct contact. Deze tijd hoeft niet geregistreerd te worden.
4. Beloop (geeft een korte beschrijving wat er gedaan is in het contact).
Tijd die wordt besteed aan het overleggen over de cliënt met collega’s, uitschrijven van een recept, het maken van een onderzoeksverslag of het schrijven van een beloop wordt niet meer geregistreerd. Ook is reistijd niet meer declarabel bij een no-show van cliënt.
Zie ook de informatiekaart 'Indirecte tijd in het ZPM' en het informatieblad “Direct cliëntgebonden tijd en naasten”
NB: er kan voor gekozen worden om wegens logistieke redenen wél indirecte tijd in de agenda te zetten, bijvoorbeeld bij MDO’s, omdat dit de verslaglegging voor meerdere cliënten vereenvoudigd. Dit zal echter niet leiden tot een declarabel consult. Zie meer informatie het informatieblad “Agendavoering, MDO, no-show”.
Planning = realisatie
Consulten binnen het Zorgprestatiemodel worden geregistreerd volgens de daadwerkelijk gerealiseerde directe tijd, Arkin voldoet echter aan de voorwaarden om het principe ‘Planning = realisatie’ te hanteren.
Dit betekent dat afspraken worden geaccordeerd, zonder dat de tijd aangepast hoeft te worden als de daadwerkelijke afspraak iets korter of iets langer duurt dan gepland. De acceptabele afwijking is maximaal 15 minuten. Duurt een afspraak dus 15 minuten korter of 15 minuten langer dan gepland, dan wordt de tijd van de afspraak wél aangepast.
Dit principe geldt alleen voor geplande afspraken en dus niet voor ongeplande zorg. Deze consulten worden geregistreerd naar werkelijk besteedde directe tijd.
ZPM producttypen
Elke afspraak wordt geregistreerd met een specifiek producttype. Binnen het ZPM is er een vereenvoudiging van producttypes gerealiseerd. De producttypes zijn onderverdeeld in een aantal fases:
Intake (Z001) De term omvat het gehele traject van intake, anamnese, diagnostiek en eindigt met de bijbehorende advisering (=het vaststellen van het behandelingsplan).
Diagnostiek (Z002) Alleen consulten die enkel diagnostiek als doel hebben kunnen als diagnostisch consult gedeclareerd worden. Dit producttype betreft aanvullende diagnostiek van cliënten die al in de behandelfase zitten en heeft als doel bij te dragen aan de reeds gestelde diagnose. Dit resulteert in een diagnostisch rapport en kan leiden tot bijstellen van het behandelplan. Te denken valt aan een psychologisch testonderzoek, psychiatrische (structuur)diagnose of psychologische probleemanalyse. Ook het opstellen van een medische verklaring i.h.k.v. Wvggz wordt geregistreerd onder dit producttype.
Psycho-diagnostiek (Z009)
Psychodiagnostiek wordt geregistreerd als sprake is van een aanvullend onderzoek naar verklaring van problematiek, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende meetinstrument en leidt tot een integratief rapport met antwoord op de onderzoeksvragen en advies. Zie ook het hoofdstuk ZPM Toeslagen/Overige prestaties voor aanvullende informatie en vereisten.
Behandeling (Z003) Onder behandeling verstaan we: activiteiten met als doel stabilisering, begeleiding, herstel of genezing van de klachten van de patiënt zoals vastgesteld in diens behandelplan.
Vaktherapie (Z004) Klassieke vaktherapiën: beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie bij ambulante cliënten. Bij klinische cliënten zit vaktherapie en dagbesteding opgenomen in het verblijfstarief.
Dagbesteding (DACT en DARB) Dagbesteding wordt bij klinische cliënten verrekend in het verblijfstarief, dagbesteding van ambulante cliënten wordt gefinancierd door de WMO en kan niet op een ZPM traject geregistreerd worden.
Crisis (Z005 en Z006) Deze activiteiten kunnen geregistreerd worden als er sprake is van acute psychiatrische hulpverlening.
De acute zorg die de crisisdienst levert wordt onder andere gekenmerkt door de niet planbaarheid van stabiliseren. Een cliënt kan vervolgens (1) geen (tweedelijns)zorg meer nodig hebben, (2) een regulier zorgtraject starten of (3) een regulier zorgtraject vervolgen.
Er is sprake van acute ggz indien:
- Spoedeisende hulp noodzakelijk is (binnen 24 uur) en er sprake is van onverwacht en onvoorspelbare gebeurtenissen waardoor sprake is van dreigende suïcide, ernstige gedragsproblemen, problemen met openbare orde, wegvallende steunfactoren, gedwongen behandeling in het kader van WvGGZ;
- Er primair sprake is van een opvangende/beschermende voorziening en niet een individueel behandelaanbod.
Ambulante methadonverstrekking (ZMET)
Betreft de vergoeding voor het middel methadon voor ambulante cliënten. Zie verder het hoofdstuk ZPM Overige Prestaties
ECT (Z007 en Z008) Betreft reguliere en complexe Electroconvulsietherapie (ECT) bij cliënten die ingeschreven staan bij het ECT centrum en de noodzaak van ECT is vastgelegd in het behandelplan. Zie verder het hoofdstuk ZPM Overige Prestaties.
Begeleiding (BGEN) Betreft geneeskundige begeleiding, de noodzaak hiervan wordt vastgelegd in het behandelplan.
Voorbereiden Zorgmachtiging (ZM)
Betreft vergoeding voor het voorbereiden van een aanvraag zorgmachtiging (indirecte tijd). Zie verder het hoofdstuk ZPM Overige Prestaties.
Zie voor meer informatie de informatiebladen ZPM Producttypes en ZPM Diagnostiek en Behandeling.
Onverzekerde interventies
Niet alle soorten behandelingen komen in aanmerking voor een vergoeding vanuit de Zvw. Arkin werkt volgens de laatste stand van wetenschap en praktijk en biedt hiermee de beste onderbouwde zorg voor cliënten. Alleen behandelingen waarvoor voldoende bewijs bestaat dat deze effectief zijn voor bepaalde stoornissen vallen onder het basispakket van de zorgverzekering. Te denken valt aan:
- IPT (stemmingsstoornissen)
- Exposure (angststoornissen)
- CRA (verslaving)
- EMDR (PTSS)
Soms zijn behandelingen wettelijk volledig uitgesloten van vergoeding. Dit houdt in dat Arkin geen therapieën levert zoals:
- Neurofeedback
- Psychoanalyse
- Gestalttherapie
- Neurolinguistisch programmeren
- Haptotherapie
- Fysiotherapie
Zie voor een volledig overzicht van alle onverzekerde en voorwaardelijke behandelingen de Circulaire therapieën GGZ - 1 februari 2021
ZPM Zorglabel
Zorglabels worden gebruikt om extra informatie aan de prestaties te koppelen. Dit is in ieder geval het geval bij de verwijstypen (zie daarvoor het hoofdstuk ‘Verwijzing’), maar ook als er (tijdelijke) uitzonderingsregels gelden kunnen zorglabels er voor zorgen dat bepaalde controleregels niet, of anders toegepast worden.
Er zijn publieke zorglabels, deze zijn verankerd in de NZa regelgeving en gelden voor alle zorgaanbieders. De private zorglabels kunnen generiek zijn opgesteld vanuit de veldafspraken, of specifiek afgesproken tussen Arkin en een bepaalde zorgverzekeraar. De zorglabels zijn:
ZPM Zorgvraagtypering
Zorgvraagtypering/HONOS
Het ZPM is een bekostigingssysteem, waarbinnen gebruik wordt gemaakt van zorgvraagtypering om zicht te krijgen op de klinische herkenbaarheid van cliëntengroepen en de duur en intensiteit van hun behandeling. Dit geeft handvatten om meer sturing te geven aan doelmatige en gepaste zorg, zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord 2019-2022.
Met het afnemen van de Zorgvraagtypering wordt de zorgvraag van de individuele cliënt in beeld gebracht, de vragenlijst die hiervoor gebruikt wordt is gebaseerd op de HONOS+. Voor de forensische zorg zijn de vragen gebaseerd op de ernst van het delict, het recidive-risico en de exceptionele responsiviteit.
Transforensische cliënten zijn cliënten die onder de Zorgverzekeringswet vallen en dus geen forensische zorgtitel hebben, maar wel delictgevaarlijk zijn. Voor deze cliënten is het vanaf 2025 mogelijk om onder voorwaarden een FZ vragenlijst aan te maken in plaats van een HONOS om de de zorgvraagtypering te bepalen. Om declaratie conform de Vektis standaard mogelijk te maken, is landelijk vastgesteld dat in dit geval zorglabel G06 (“Zorgvraagtype ggz niet aanwezig vanwege gebruik Zorgvraagtype FZ”) moet worden meegestuurd in de factuur richting zorgverzekeraars. Het zorglabel wordt automatisch aangemaakt indien sprake is van een FZ-zorgvraagtypering in een Zvw-zorgtraject. Voor nu geldt deze werkwijze alleen voor cliënten behandeld bij de ambulante FAZ-teams van Inforsa.
De primair behandelaar neemt de zorgvraagtypering af en doet een voorstel, de regiebehandelaar bepaalt de definitieve zorgvraagtypering.
De zorgvraagtypering wordt in de intakefase vóór het eerste behandel- of groepsconsult of verblijfsprestatie afgenomen en vastgesteld. Behandelconsulten en verblijfsdagen worden door de zorgverzekeraar afgekeurd als deze geen zorgvraagtypering bevatten.
Hertypering vindt plaats op logische (evaluatie)momenten in het behandelproces. Elk zorgvraagtype heeft een termijn die richtinggevend is voor het moment van hertyperen, maar is minimaal 1 keer per jaar als onderdeel van de behandelplanevaluatie. Op het eerste contactmoment na 1 jaar waarin niet is ge-hertypeerd, zal altijd moeten worden getypeerd.
Bij overname, opschalen of op basis van wijzigingen in de zorgvraag van cliënt wordt de zorgvraagtypering opnieuw afgenomen < 365 dagen.
Bij cliënten die hun zorg starten vanuit een crisis-situatie hoeft geen zorgvraagtypering afgenomen te worden, tot het moment dat zij overgaan op reguliere behandelconsulten.
Zie voor verdere achtergrondinformatie over de zorgvraagtypering de onderstaande links:
DSM-5 classificatie
Naast de zorgvraagtypering wordt er ook een DSM-5 classificatie vastgelegd voor de individuele cliënt. De DSM moet aanwezig zijn voordat gestart kan worden met de behandeling, dit kan ook een voorlopige diagnose (of werkhypothese) zijn.
De regie-/hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het invoeren van de DSM 5 classificatie.
Er wordt altijd hoofddiagnose vastgelegd en gekoppeld aan het zorgtraject. Zorg ervoor dat deze hoofddiagnose overeenkomt met de diagnose die is opgenomen in het behandelplan. De hoofddiagnose wordt als verplicht informatie-element opgenomen in de declaratie.
Let op! Gedurende het zorgtraject kan de hoofddiagnose wijzigen. Er wordt dan een nieuwe diagnose aangemaakt en gekoppeld aan het reeds lopende zorgtraject. Als ook het behandelplan wijzigt als gevolg van de nieuwe hoofddiagnose, zorg dan ook dat de huisarts hiervan een terugkoppeling ontvangt.
Bekijk ook de werkinstructie: DSM-5 toevoegen en koppelen.
Onverzekerde diagnose
Het kan voorkomen dat een cliënt verwezen wordt naar Arkin, maar na intake/diagnostiek blijkt er geen sprake te zijn van een diagnose die behandeld kan worden in de sGGZ (zie voor voorbeelden de hoofdstukken ‘Onverzekerde diagnosen’ en ‘Diagnosen zonder aanspraak’).
Er worden maximaal 4 diagnostiekconsulten vergoed bij dergelijke diagnoses, als er echter vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde zorg, mogen er geen consulten meer gedeclareerd worden aan de zorgverzekering.
Behandelconsulten (waaronder ook groepsconsulten) voor dergelijke diagnoses vallen niet onder de vergoeding van de basisverzekering en kunnen dus niet gedeclareerd worden aan de zorgverzekering.
Regiebehandelaartijd
Het Model Kwaliteitsstatuut beschrijft de rol van de regiebehandelaar in de verschillende fasen van het zorgverleningsproces.
Gezien de belangrijke rol van de regiebehandelaar in de diagnostieke fase moet voorkomen worden dat de zorg te lang doorloopt zonder diens betrokkenheid. In de spelregel ‘Correct registreren en declareren’ is de regel opgenomen dat de cliënt ofwel het eerste, ofwel binnen 42 dagen na het eerste consult wordt gezien door de regiebehandelaar. Deze termijn mag overschreden worden, zolang er niet meer dan 4 consulten worden geregistreerd zonder betrokkenheid van de regiebehandelaar. Alle consulten die daarna worden geregistreerd, zijn onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden.
Let op! Ook groepsconsulten en crisisconsulten worden meegerekend in de telling. Wanneer één consult door twee behandelaren wordt uitgevoerd, telt dit als twee consulten.
Er kunnen uitzonderingssituaties zijn, waarbij het contact met de regiebehandelaar onder een andere financiering heeft plaatsgevonden. Om deze uitzondering kenbaar te maken wordt er een zorglabel geregistreerd. Zie hiervoor het hoofdstuk ‘Zorglabel’.
Setting
Voor het berekenen van de vergoeding voor de geleverde zorg wordt rekening gehouden met de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt.
Een setting zegt iets over de infrastructuur en disciplinemix van een bepaalde afdeling. De cliënt wordt op basis van zijn zorgvraag verwezen naar een bepaalde setting, dit wordt vastgelegd in het behandelplan.
Binnen Arkin onderscheiden we de volgende settingen:
- Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
- Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair
- Outreachend
- Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg)
- Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde)
- Forensische en beveiligde zorg – klinische zorg
- Forensische en beveiligde zorg – niet-klinische of ambulante zorg
Een setting is gekoppeld aan de zorgtoewijzing. Cliënten kunnen op verschillende afdelingen behandeld worden, er kan echter maar één setting tegelijkertijd actief zijn.
Bij meerdere openstaande zorgtoewijzingen zal de beslisboom altijd de zwaarste setting kiezen bij het registreren van consulten, daarom is het van belang de zorgtoewijzingen van cliënten tijdig te openen en te sluiten om een gepaste vergoeding voor de zorg te ontvangen.
Voorbeeld:
Cliënt is in zorg bij het FACT (setting Outreachend) en ontvangt daarnaast behandeling bij een multidisciplinair team. Alle geregistreerde consulten van beide afdelingen zullen op de setting Outreachend gedeclareerd worden.
Wordt cliënt klinisch opgenomen, dan worden de geregistreerde consulten van alle drie de afdelingen afgerekend op setting Klinisch.
Zodra cliënt ontslagen wordt uit de kliniek, verandert de setting weer naar Outreachend.
Het is van belang dat de onderbouwing van het op- en afschalen van settingen terug te vinden is in het dossier van de cliënt.
Zie ook de Informatiekaart Settings in het ZPM.
ZPM Toeslagen/Overige prestaties
Binnen het ZPM bestaan Overige Prestaties en twee soorten toeslagen: toeslagen per consult en toeslagen per verblijfsdag (zie hiervoor het hoofdstuk ZPM klinisch).
Reistijd Per consult mag maximaal éénmaal de toeslag reistijd geregistreerd worden, dit omvat de opgetelde reistijd naar en van de cliënt. Bij het doorreizen van cliënt A naar cliënt B mag reistijd niet dubbel in rekening worden gebracht. De volgende aanpak wordt aanbevolen:
Aangezien de reistijd een toeslag is op een consult, is er bij een no-show niet langer reistijd te declareren. Voor een no-show kan er geen consult geschreven worden, er is dan ook geen toeslag mogelijk.
Wordt er echter aanvullend aan de no show een behandelinhoudelijk telefoongesprek gevoerd, dan kan de reistijd bij dit consult vastgelegd worden. Registreer hiervoor náást de 104 ook een 202 consult inclusief reistijd.
Ambulante methadonverstrekking
Arkin heeft cliënten in behandeling die zijn aangewezen op methadon. De behandelaar schrijft het recept en controleert regelmatig de dosis. De meeste cliënten die via Arkin methadon voorgeschreven krijgen, kunnen het middel ook bij één van de aangewezen locaties ophalen. Omdat de behandeling niet geheel bekostigd kan worden door de geschreven behandeltijd kan er voor deze cliënten een overige prestatie methadon worden geregistreerd, waarbij Arkin een vergoeding ontvangt voor het uitgeven van het middel. De overige prestatie wordt 1 keer per maand geregistreerd door een consult met producttype ZMET (Ambulante methadonverstrekking) per cliënt. De prestatie kan één keer per maand in rekening gebracht worden.
Let op: Klinische verstrekking van methadon kan niet worden geregistreerd. De kosten van klinisch verstrekte methadon worden versleuteld in het tarief van de verblijfsdagen.
Zie voor meer informatie en de vastlegging van de verschillende registraties de werkinstructie ‘Methadonregistratie in Quarant’
Psychodiagnostiek
Het zorgprestatiemodel kent enkel het consulttype ‘diagnostiek’ . Echter bleek bij complexe casussen waarbij aanvullend uitgebreid psychologisch onderzoek nodig is (psychodiagnostiek) zowel de directe als de verdisconteerde indirecte tijd niet toereikend te zijn om een een goed psychodiagnostisch proces te kunnen doorlopen en tot een juiste diagnose en/of indicatiestelling te komen. Per 1-1-2024 is er daarom een aanvullende prestatie psychodiagnostiek aangemaakt in de vorm van een toeslag op het diagnostiekconsult vanaf 120 minuten en is niet beperkt naar setting of beroep.
Psychodiagnostiek richt zich op cliënten bij wie sprake is van complexe, chronische, meervoudige en/of onbegrepen problematiek. Het is een zorginhoudelijk gedreven proces waarbij onderzoek plaatsvindt naar de aard en kwaliteit van cognitieve (dis)functies, psychopathologie, persoonsfactoren en omgevingsinvloeden ter verklaring van de problematiek. Dit is onderscheidend ten opzichte van classificerende diagnostiek volgens de DSM 5 welke zich richt op het identificeren en onderkennen van problemen op gedragsniveau (zie ook generieke module diagnostiek).
De aanvraag voor psychodiagnostiek wordt gedaan door een regiebehandelaar (conform LKS) na een direct contact tussen aanvrager en cliënt. Er wordt gebruik gemaakt van een combinatie van verschillende gestandaardiseerde, betrouwbare en gevalideerde en klinisch relevante meetinstrumenten, methoden en technieken. De uitkomsten van een psychodiagnostisch onderzoek leiden tot een integratief rapport met antwoorden op de onderzoeksvragen en advies.
Zowel de aanvraag als de uitkomsten van het psychodiagnostisch onderzoek worden in het EPD vastgelegd. Het rapport is niet gestandaardiseerd, maar is afhankelijk van de vraagstelling. Psychodiagnostiek kan alleen worden ingezet na beoordeling van de aanvraag door een BIG-geregistreerde psycholoog, psychotherapeut of orthopedagoog generalist, maar kan onder verantwoordelijkheid van een regiebehandelaar (deels) worden verricht door andere beroepsgroepen (zoals een psychodiagnostisch medewerker/ masterpsycholoog/ orthopedagoog).
ECT
ECT staat voor elektroconvulsietherapie, waarbij cliënten voor bepaalde psychiatrische aandoeningen behandeld worden door middel van het opwekken van een epileptisch consult, waarvoor de cliënt onder narcose is gebracht. ECT is een veilige en bewezen effectieve behandeling voor aandoeningen zoals o.a. ernstige vormen van depressie, schizofrenie, psychotische en stemmingsstoornissen, waarbij medicatie niet voldoende (meer) werken.
ECT vindt altijd plaats in aanwezigheid van een psychiater. Cliënten worden vooraf gescreend door een anesthesioloog, die de cliënt indeelt op basis van de ASA-score (American Society of Anesthesiologists). Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de fysieke toestand van de cliënt, maar ook naar de begeleiding die cliënten voorafgaand en na de behandeling nodig hebben. Binnen Arkin wordt ECT momenteel alleen binnen het ECT-Centrum Inforsa (G013401) uitgevoerd. Als één van de weinige GGZ aanbieders wordt ECT geleverd binnen de instelling zelf in een beveiligde setting, daardoor wordt de complexiteit en risico hoger ingeschaald. Een ECT wordt geregistreerd middels de producttypes Z007 (ECT regulier) en Z008 (ECT complex).
De prestatie vergoedt de materiele kosten, loonkosten van alle betrokken zorgverleners, en de tijd dat cliënt aanwezig is in de verkoeverkamer. Het betreft een integrale prestatie, waarbij er niet gelijktijdig een ander consult mag worden geregistreerd.
Zorgmachtiging Wvggz
Deze prestatie dekt de kosten van de indirecte tijd bij het aanvragen van een zorgmachtiging.
Deze prestatie mag éénmaal per aanvraag zorgmachtiging gedeclareerd worden en wordt ook in rekening gebracht als de machtiging niet wordt afgegeven. De afleiding naar deze prestatie gebeurt automatisch na het invullen van de aanwijsdatum GD door de OvJ in mijnQuarant.
Naast deze prestatie mag de directe tijd die de behandelaar kwijt is aan het consult met cliënt ten behoeve van het opstellen van de medische verklaring, separaat registreren als Z002 (Diagnostiek).
Tolk anderstaligen/gebarentaal
Tolken kunnen ingezet worden bij doven en slechthorende cliënten, of bij anderstalige cliënten waarbij geen sprake is dat er gecommuniceerd kan worden via het systeem of in een gemeenschappelijke taal (bijvoorbeeld in het Engels). De tolk kan ingezet worden bij zowel individuele- als groepsconsulten.
Het besluit om een tolk in te zetten ligt altijd bij de regiebehandelaar en deze keuze wordt vastgelegd in het behandelplan.
De tolk dient een professionele tolk te zijn, die is gehouden aan standaarden, certificering en beroepscodes middels opname in het Register beëdigde tolken en vertalers (Rbtv). Familieleden die aanwezig zijn en tolken, kunnen niet vergoed worden vanuit de toeslag. Bij het inzetten van een tolk dient er bij het zorgtraject van de cliënt een zorglabel geregistreerd te worden of er een gebarentolk of een talentolk is ingezet (zorglabel N04).
Consultatie Sociaal Domein
Het zorgprestatiemodel kent enkel declarabele prestaties waarbij direct contact nodig is tussen zorgverlener en cliënt en/of naaste. Sinds 2024 is er een nieuwe prestatie toegevoegd, waarbij ook overlegtijd gedeclareerd kan worden aan de zorgverzekeraar. Het betreft hier een zorginhoudelijk contact tussen een professional uit het sociaal domein en een zorgverlener in de GGZ, over cliënten die begeleid worden in het sociaal domein. Dit hoeft niet te leiden tot een verwijzing naar de GGZ, maar is bedoeld om zwaardere vormen van zorg te voorkomen. Om deze prestaties te kunnen declareren is er schriftelijke toestemming nodig van de zorgverzekeraar over het gebruik. Momenteel is de prestatie alleen ingekocht voor de Centrale Voordeur en Jellinek Utrecht.
Ketenveldnorm Levensloopfunctie
De Ketenveldnorm zorgt ervoor dat de ondersteuning en zorg verbetert voor personen die (potentieel) gevaarlijk gedrag vertonen als gevolg van een psychische stoornis, een verstandelijke beperking, een verslaving en/of een niet-aangeboren hersenaandoening. Wanneer een client is geïncludeerd voor de Levensloopaanpak moet in ZPM-zorgtraject het zorglabel G03: ketenveldnorm levensloop en beveiligde intensieve zorg toegevoegd worden. Arkin ontvangt per client per dag een vergoeding voor de cliëntgebonden coördinatiekosten, bovenop de vergoeding vanuit andere zorgprestaties (consulten). Als een geïncludeerde client klinisch wordt opgenomen of in detentie komt en dit externe verblijf duurt langer dan zes maanden, dan moet Arkin de facturatie van dagvergoeding stopzetten totdat dit externe verblijf wordt beëindigd.
Contingency management
Deze toeslag is voor de therapievorm contingency management en wordt aangeboden als behandeling voor cliënten met verslavingsproblematiek. Hierbij wordt de cliënt geholpen met het stoppen of verminderen van middelen door het belonen van gewenst gedrag middels tegoedbonnen of geld. Het is gebaseerd op het escalerend beloningschema van DeFuentes-Merillas & de Jong, 2008. Deze toeslag dekt de kosten voor de uitgereikte vouchers en mag in rekening worden gebracht op een consult waarin een voucher wordt uitgereikt.
Spravato
Spravato is een medicamenteuze behandeloptie bij ernstige, therapieresistente depressie.
Vanaf september 2021 wordt Spravato vergoed vanuit het basispakket van de zorgverzekeraar, mits dit alleen in de vierde stap van het behandelalgoritme wordt ingezet. De aandoening waarvoor het is voorgeschreven moet vastgelegd zijn in het behandelplan.
Het intramuraal verstrekken van dit geneesmiddel kan niet volledig worden bekostigd vanuit de verblijfstarieven, de kosten kunnen gedekt worden door de ‘Toeslag Spravato’ aan het behandelconsult toe te voegen.
Vergoeding ziekenvervoer
Voor WLZ en ZVW-cliënten geldt dat vervoer naar of van een ziekenhuis, zorgverlener of instelling onder voorwaarden wordt vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. De client moet hiervoor zelf altijd vooraf toestemming vragen bij de zorgverzekeraar. Het ziekenvervoer wordt alleen bij specifieke zorg vergoed, namelijk bij:
- Nierdialyses
- Oncologische behandelingen
- Rolstoelvervoer
- Visuele beperkingen
- Kindzorg
- Geriatrische revalidatiezorg
- Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (met specifieke patiëntgroepen wordt bedoeld: mensen die thuis wonen en die naar een dagbehandeling gaan die in een groep wordt verleend. Het vervoer naar de dagbehandeling wordt onder voorwaarden vergoed).
Als de zorg niet tot de specifieke zorg behoort die genoemd is kan soms de zorgverzekeraar een uitzondering maken en de vervoerskosten vergoeden. Deze uitzondering heet de hardheidsclausule. Om te beoordelen of de hardheidsclausule geldt, gebruikt de zorgverzekeraar deze formule:
(aantal maanden) x (aantal keren per week) x (aantal weken per maand) x (aantal km enkele reis) x 0,25 (wegingsfactor) = uitkomst
Is de uitkomst gelijk aan of groter dan 250, dan kan de zorgverzekeraar het vervoer vergoeden. De client moet wel vooraf toestemming vragen aan de zorgverzekeraar. Een Arkin-cliënt kan eventueel de hulp krijgen van een maatschappelijk werker. Die kan ondersteunen bij het contact met de zorgverzekeraar over zaken als toestemming voor zorg en de vergoeding daarvan.
Voor meer informatie zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/vervoer-zvw
ZPM sluiten
Een zorgtraject wordt gesloten zodra het laatste consult aan cliënt is geleverd.
Daarnaast geldt de algemene regel het zorgtraject nooit langer dan 365 dagen kan openstaan zonder consulten. Dit betekent dat het zorgtraject in ieder geval uiterlijk de 365e dag na de startdatum gesloten moet worden.
De onderstaande redenen kunnen zich voordoen, waardoor het ZPM zorgtraject beëindigd wordt:
- Cliënt gaat over naar een andere financiering binnen Arkin (WLZ, WMO) - cliënt blijft ingeschreven
- Cliënt gaat met ontslag na afronden behandeling, of omdat er geen verzekerde diagnose is vastgesteld – cliënt wordt uitgeschreven
- Cliënt wordt overgedragen aan een andere zorgaanbieder, wegens afschalen zorg of wegens verhuizing - cliënt wordt uitgeschreven
- Cliënt is niet meer gemotiveerd voor zorg – cliënt wordt uitgeschreven
- Cliënt is overleden – cliënt wordt uitgeschreven op datum van overlijden
Wist u dat Arkin ook rechtstreeks kan doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (instelling of vrijgevestigd)?
De cliënt hoeft niet eerst via de huisarts een verwijsbrief op te vragen om doorverwezen te worden naar een andere (GGZ) instelling, zolang de brief maar door de regiebehandelaar is opgesteld. Let op! Stuur wel altijd een afsluitbrief naar de huisarts met informatie over de nieuwe behandelaar.
Cliënt heraanmelden (heropenen/exacerbatie)
Wanneer een cliënt binnen 365 dagen na het sluiten van het zorgtraject terugkomt voor dezelfde zorgvraag (bijvoorbeeld wegens een terugval), dan wordt het zorgtraject heropend en wordt de huisarts hiervan op de hoogte gesteld.
Als er sprake is van een nieuwe verwijzing en een duidelijk andere zorgvraag, dan kan er een nieuw zorgtraject geopend worden.
ZPM controles achteraf
Het kan voorkomen dat de gedeclareerde prestaties toch vragen oproepen:
Client: De cliënt krijgt na onze factuur naar de zorgverzekeraar een rekening thuis in verband met zijn eigen risico. Dit kan soms tot vragen leiden aan zijn zorgverzekeraar, die de vragen daarna doorspeelt.
Wegens de kortere doorlooptijd tussen registreren en declareren en de vergrootte transparantie van de factuur, kunnen cliënten met vragen komen over de geregistreerde duur óf datum van consulten, de vastgelegde behandelaar, diagnose of zorgvraagtypering.
Vragen, opmerkingen of klachten vanuit de cliënt over de gefactureerde behandeling wordt gecoördineerd door het bureau klachtenfacturatie@arkin.nl.
In eerst instantie worden afwijkingen gecheckt in het dossier. Bij onduidelijkheden wordt de individuele regie-/hoofdbehandelaar of inhoudelijk verantwoordelijke van specialisme/afdeling benaderd.
Onterechte of afwijkende declaraties worden in overleg met de directie zo nodig gecrediteerd.
Zie voor de procedure klachtenafhandeling na facturatie.
Zorgverzekeraar: Arkin heeft in haar contracten met zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de indientermijn van initiële declaraties. Deze termijn is uiterlijk een half jaar na de levering van de prestatie.
De zorgverzekeraars zijn door de NZa verplicht om na het ontvangen van een declaratie zelf formele en materiele controles op ingediende facturen te verrichten. Bijvoorbeeld controles op parallelliteit tussen instellingen, ingezette behandelaren of geregistreerde zorglabels.
Een zorgverzekeraar heeft 3 jaar de gelegenheid om een factuur alsnog af te keuren.
Sinds 1-1-2023 is Arkin over op verantwoording via Horizontaal Toezicht. Deze methodiek vervangt het jaarlijkse zelfonderzoek en richt zich op controles gedurende het lopende jaar. Aan de hand van maatregelen die zijn vastgelegd in een Control Framework wordt er in transparantie samengewerkt met de zorgverzekeraar aan het beheersen van bepaalde risicopunten, met als doel de juistheid en rechtmatigheid van declaraties in het proces te waarborgen.
Eigen controles: Soms blijkt na verloop van tijd dat een factuur toch niet klopt. Bijvoorbeeld na controles van de startdatum zorgtraject, onjuist geregistreerde consulten of diplomering van behandelaars.