Zorgverzekeringswet (Zvw)
Klinische zorg (ZPM)
Inleiding
Klinische zorg betekent dat een cliënt 24 uur per dag bij Arkin verblijft. Dit kan zijn na een acute crisis (vrijwillig of vanuit een gedwongen kader), als ambulante behandeling niet voldoende effectief is of als er verdere intensieve behandeling en diagnostiek nodig is.
De eerste 3 jaar van de klinische opname worden binnen het ZPM vergoed door de zorgverzekering, als er aansluitend langer verblijf met behandeling nodig is, wordt dat vergoed vanuit de Wet Langdurige Zorg (zie hoofdstuk WLZ).
Registreren verblijfszwaarte
Een verblijfsdag met overnachting wordt geregistreerd als prestatie binnen het ZPM. Bij de registratie van een verblijfsprestatie gaat het om een ‘kale verblijfsdag’. In het tarief van een verblijfsprestatie zijn eten en drinken, dagbesteding, verpleging en verzorging inbegrepen.
Er zijn binnen de Zvw negen verschillende deelprestaties verblijf, namelijk verblijfszwaarte A (lichte verzorgingsgraad) t/m G (zeer intensieve verzorgingsgraad), verblijfszwaarte H (HIC) en de VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond).
De verblijfszwaartes zeggen iets over de zorg die geleverd wordt, de inzet van personeel, het toezicht dat aanwezig is en de bedbezetting en verlofsituaties van cliënten. Binnen Arkin wordt alleen gebruik gemaakt van de verblijfszwaartes D t/m H en VMR. Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de initiële zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de zorgvraag van de patiënt wordt dié prestatie gekozen die het meest overeenkomt met de zorg die de patiënt nodig heeft. Bij de opname moet er in het behandeldossier vastgelegd worden welke keuzes er gemaakt zijn rondom het inschalen van de patiënt op één van de prestaties van verblijf. Ook worden overwegingen rondom het herbeoordelen van de patiënt bij een gewijzigde zorgvraag (bijvoorbeeld bij op- en afschalen en wijzigingen over verlof of beveiliging) en rondom het al dan niet beëindigen van het verblijf van de patiënt vastgelegd in het dossier. Deelprestatie H (hic) In een hic is de highcarefunctie (hc) en de intensivecarefunctie (ic) gecombineerd. Dit is een acute opnameafdeling voor patiënten die een ernstige psychiatrische crisis doormaken en voor wie een gesloten opnamesetting nodig is. Doel is het hervinden van stabiliteit en de eigen regie, waarbij de mogelijke schadelijke invloeden van een opname tot het minimum worden beperkt en er stappen worden gezet naar herstel. De patiënt verblijft in principe op een highcareafdeling. Wanneer de situatie daar om vraagt, kan er opgeschaald worden naar één-op-één begeleiding op de ic-afdeling. Een-op-een begeleiding wordt ingezet met als doel (verergering van) crisissituaties, agressie en dwang en drang te voorkomen. Bij verdere escalatie kan nog worden opgeschaald naar een prikkelarme intensieve begeleidingsruimte.
Somatische comorbiditeit
De verblijfprestatie complexe somatisch-psychiatrische comorbiditeit is voor patiënten waarbij sprake is van gemiddelde tot zware somatische problematiek gecombineerd met een gemiddelde tot zware psychiatrische problematiek die elkaar onderling negatief beïnvloeden en waarbij geïntegreerde zorg vereist is. De prestatie geldt voor de verblijfszwaarte E t/m G en kan niet gecombineerd worden met beveiligingsniveau 2, 3 of 4. De concrete criteria waaraan voldoen moet worden van een rechtmatige declaratie van de verblijfsprestatie zijn o.a.:
- De cliënt betreft een type III of IV volgende de typering van Kishi en Kathol (1999)
- Er is betrokkenheid (geweest) van een andere medisch specialist bij de somatische diagnostiek of behandeling
- Er is sprake van complexe somatische diagnostiek of monitoring middel MRI, CT, ECG, lab of andere beeldvormende diagnostiek
- Er is sprake van behandeling met specifieke somatische medicatie
- Er worden aanvullende eisen gesteld aan de expertise van het VOV personeel
Deelprestatie VMR (Verblijf Met Rechtvaardigheidsgrond) Deze deelprestatie wordt geregistreerd bij cliënten die op een klinische afdeling verblijven zonder medische noodzaak. Dit zijn uitzonderlijke situaties, waarbij het niet verantwoord is om cliënt met ontslag te laten gaan, bijvoorbeeld wegens het ontbreken van noodzakelijke ambulante zorg of andere woonvoorziening. Het verblijf onder deze deelprestatie mag maximaal 6 maanden gedeclareerd worden aan de zorgverzekeraar. Mocht cliënt dan nog op de wachtlijst staan voor een beschermd wonen plek, dan dient het verblijf bekostigd te worden door de gemeente.
Beveiligingsniveau's Er zijn vier beveiligingsniveaus binnen de klinische settingen. Voor verblijf op een reguliere afdeling zonder beveiligde setting wordt er géén beveiligingsniveau vastgelegd, voor verblijf in een beveiligde setting worden deelprestaties verblijf met beveiligingsniveau 2 t/m 4 geregistreerd. Deze beveiligingsniveaus komen overeen met de beveiligingsniveaus uit de forensische zorg. De voorwaarde voor registratie van deze toeslag is dat de beveiligde zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder die ook gespecialiseerde zorg levert voor het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Zie voor meer informatie over de verschillende deelprestaties BR/REG-25107a; Bijlage 1: Beleidsregel prestaties en tarieven verblijfsdagen ggz.
Voor het aanvragen van een nieuwe verblijfszwaarte voor een afdeling of bij het verhuizen van een klinische afdeling is een checklist opgesteld, klik hier.
Registreren aan- en afwezigheidsdagen
De eerste klinische dag bij opname met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de cliënt:
- Vóór 20:00 uur is opgenomen;
- ’s Nachts in de instelling verblijft.
De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De nacht eindigt bij dagopening (06:00 uur).
Afwezigheid van de cliënt wegens verlof, ongeoorloofde afwezigheid of ziekenhuisopname wordt tijdig geregistreerd. Hierbij gelden de volgende regels:
- Cliëntaanwezigheid tussen 20:00 – 06:00 is vereist om een verblijfsdag bij start opname te kunnen registreren.
- Cliëntaanwezigheid tussen 00:00 – 06:00 is vereist om een normale verblijfsdag (al dan niet met dagverlof) te kunnen registreren.
Voorbeeld 1: cliënt wordt op dinsdagavond om 19:45 opgenomen voor de duur van 7 dagen. De dinsdag is dan de eerste aanwezigheidsdag.
Voorbeeld 2: cliënt is vrijdagmiddag met verlof gegaan en komt zondag om 22:00 retour. Donderdag is de laatste aanwezigheidsdag geregistreerd, vrijdag en zaterdag zijn afwezigheidsdagen, cliënt is 's nachts immers niet aanwezig. De zondag is wel weer een aanwezigheidsdag, want cliënt verblijft de nacht in de instelling. Voorbeeld 3: cliënt gaat op zaterdagmiddag met verlof, hij is dezelfde avond om 23:00 weer terug in de instelling. Zaterdag wordt als aanwezigheidsdag geregistreerd, cliënt is immers vóór 00:00 weer aanwezig. Zie voor meer informatie de werkinstructie Registratie Aan en afwezigheidsdagen.
Telling aanwezigheidsdagen
Tijdens het klinische verblijf van een cliënt worden vanaf de eerste dag zijn aan- en afwezigheidsdagen bijgehouden. Dit is van belang voor de twee volgende situaties:
- Na 365 dagen onafgebroken verblijf in een kliniek wordt door BCL en de behandelaar een checklist medisch noodzakelijk verblijf ingevuld. Met behulp van de checklist kan onder meer worden nagegaan of de cliënt blijft aangewezen op medisch noodzakelijk verblijf in verband met de geneeskundige GGZ in de Zvw of dat uitstroom naar WMO of WLZ Wonen aangewezen is. Bij alle verzekeraars dient de definitieve checklist aanwezig te zijn in het dossier, sommige verzekeraars willen de Checklist vooraf beoordelen, waarna voor een bepaalde periode een machtiging wordt afgegeven.
- Na 1095 dagen onafgebroken verblijf in een kliniek zal cliënt zijn verblijf moeten voortzetten onder de Wet Langdurige Zorg. Aan de telling van de aanwezigheidsdagen zijn regels verbonden:
- Zvw-verblijf voorafgaand aan de opname bij Arkin tellen mee in de berekening van de aanwezigheidsdagen, zoals bijvoorbeeld opname bij een algemeen ziekenhuis, PAAZ of andere psychiatrische instelling;
- Een onderbreking van het klinisch verblijf wordt niet meegeteld in de berekening van de aanwezigheidsdagen;
- Onderbrekingen van maximaal 30 aaneengesloten dagen worden niet gezien als onderbreking, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de aanwezigheidsdagen;
- Weekend- en vakantieverlof tellen wél mee voor de berekening van de aanwezigheidsdagen
Toeslagen
Toeslag Oorlogsgerelateerd psychotrauma
De toeslag Oorlogsgerelateerd psychotrauma is een toeslag voor zorg geleverd aan patiënten met een ernstige verstoring in het psychiatrisch toestandsbeeld, veroorzaakt door oorlog of oorloggerelateerde vervolging of oorloggerelateerd geweld, waarvoor bovengemiddeld weekendverlof voor het succesvol afronden van de behandeling noodzakelijk is. De eenheid van de toeslag is per verblijfsdag D in de ggz.
ZPM registratie klinische ontslagdag
Er is sprake van een declarabele aanwezigheidsdag indien de cliënt de dag en de daaropvolgende nacht aanwezig is. De ontslagdag is hierom dus nooit declarabel en daarom dient de ontslagdag op de klinische verstrekking te worden aangepast naar een niet declarabele aanwezigheidsdag.
Voorbeeld 1: Een cliënt wordt woensdagochtend om 6:00 uur ontslagen. Dan moet op de woensdag een “N” worden genoteerd (niet declarabel).
Voorbeeld 2: Een cliënt wordt dinsdagavond om 19:45 uur ingeschreven en blijft tot woensdag 14:00 uur. De dinsdag mag dan geschreven worden als aanwezig, maar op de woensdag is het een “N”.
Voorbeeld 3: Een cliënt wordt dinsdagavond om 20:15 ingeschreven en blijft tot woensdag 14:00 uur. De dinsdag wordt niet geschreven als ‘aanwezig’ (immers, cliënt is niet voor 20:00 uur aanwezig), en de woensdag ook niet.
Voorbeeld 4: Een cliënt wordt dinsdagavond om 19:45 uur ingeschreven en blijft tot diezelfde avond 23:45 uur. De dinsdag mag dan niet geschreven worden als aanwezig, immers hij was niet van 20:00 tot 06:00 uur aanwezig.
Zie voor meer informatie de werkinstructie Klinische ontslagdag verwerken.