Financiering in de zorg
Wet langdurige zorg (WLZ)
Inleiding
De Wet langdurige zorg (Wlz) is bedoeld voor mensen die voortdurend (intensieve) zorg nodig hebben in de nabije omgeving, zoals kwetsbare ouderen, mensen met een handicap of mensen met een psychische aandoening. Iemand komt in aanmerking voor Wlz-zorg als er 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is om ernstig nadeel te voorkomen en de cliënt zelf niet meer in staat is om in de gaten te houden (en in te schatten) of er zorg nodig is en deze zorg op adequate en tijdige wijze in te schakelen. Hier is bijvoorbeeld sprake van bij een ernstige lichamelijke of verstandelijke beperking. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt of iemand in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz. Bij het voldoen aan de voorwaarden wordt een WLZ-indicatie afgegeven, dit is een besluit waarin staat dat iemand recht heeft op langdurige zorg. De indicaties zijn verdeeld over 5 sectoren:
- Geestelijke gezondheidszorg (GGz);
- Verpleging en verzorging (V&V);
- Lichamelijke gehandicaptenzorg (LG);
- Verstandelijke beperking (VG en LVG);
Cliënten in de Geestelijke Gezondheidszorg kunnen aanspraak maken op de WLZ na 3 jaar onafgebroken verblijf in een klinische setting. De eerste drie jaar worden bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet. Daarnaast krijgen cliënten met een psychische stoornis en een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uurs zorg met ingang van 2021 directe toegang tot de zorg op basis van de WLZ. Deze indicaties zijn in principe voor het leven. Dit biedt deze cliënten voor langere periode zekerheid over de zorg die zij zullen krijgen en zijn er niet telkens opnieuw beoordelingen nodig. Hierdoor krijgen deze cliënten dezelfde benadering als mensen met een lichamelijke, verstandelijke of psychogeriatrische aandoening. Deze levenslange variant wordt WLZ Wonen genoemd.
Met een Wlz-indicatie kan iemand alle begeleiding en zorg krijgen die hij nodig heeft. Afhankelijk van de behoefte van de cliënten bestaan en twee bekostigingsmodellen:
Het integrale model: het totale pakket aan zorg wordt zoveel mogelijk door één zorgaanbieder geleverd zoals:
- Verblijf in een zorginstelling
- Medische zorg en behandeling
- Verpleging en verzorging
- Begeleiding en dagbesteding
- Hulpmiddelen, huishoudelijke hulp en vervoer naar de plaats waar dagbesteding of behandeling plaats vindt.
Dit integrale model bestaat uit de pakketten:
- Voortgezet Verblijf
- GGZ Wonen Integraal
Als er voor bepaalde onderdelen van zorg externe expertise nodig is, dan wordt dit geleverd vanuit Onderaannemersschap.
Het modulaire model: Dit model is vooral geschikt voor meerdere zorgaanbieders die samen werken aan de zorg voor een cliënt, waarbij de zorgaanbieder die de woonzorg levert een inhoudelijk coördinerende rol heeft. Het verblijf, verpleging en verzorging, begeleiding en dagbesteding komen in het modulaire model ten laste van de Wlz en wordt over het algemeen gebruikt door aanbieders van beschermd wonen. De ggz-behandeling wordt separaat gedeclareerd aan de zorgverzekeraar. Dit model bestaat uit het pakket:
- GGZ Wonen Modulair
Arkin heeft met de drie pakketten te maken in de volgende situaties:
De cliënten die reeds binnen Arkin klinisch opgenomen zijn met een indicatie Voortgezet Verblijf of GGZ Wonen integraal ontvangen het verblijf en behandeling vanuit de WLZ. Bij interne doorplaatsing naar een andere klinische afdeling blijft de cliënt aanspraak maken op de WLZ. Is er sprake van ernstige decompensatie en noodzakelijkheid van opschalen, dan wordt er parallel aan de WLZ een klinisch ZPM traject geopend.
Cliënten met één van de twee integrale pakketten, die overgedragen worden vanuit een andere GGZ instelling worden verder behandeld onder de WLZ, dit kan ook enkel ambulante zorg zijn als het pakket WLZ zorg incluis ggz-behandeling bevat.
Cliënten met een integraal pakket die afkomstig zijn vanuit een verpleeg-of verzorgingshuis en klinisch worden opgenomen, wordt een ZPM voor geopend (ouderen).
Cliënten met een integraal pakket die afkomstig zijn vanuit een verpleeg-of verzorgingshuis en ambulant worden behandeld wordt onderaannemersschap voor geregeld (ouderen).
Cliënten met een modulair pakket die klinisch of ambulant behandeld worden, wordt een ZPM voor geopend (FACT, Beschermd wonen).
Cliënten met een modulair pakket die via ROADS dagbesteding ontvangen, krijgen dit vergoed middels onderaannemerschap. Ook kan een percentage van de indicatie aan de dagbestedingspartij overgedragen worden via het zorgkantoor.
Als cliënten instromen met een pakket uit één van de andere sectoren (bijvoorbeeld een Verblijf Gehandicapten pakket), dan wordt er gesproken over een “sectorvreemde indicatie”. Als cliënt beter op zijn plek is binnen de VG of VV sector, kan deze indicatie worden aangevraagd en wordt de zorg vergoed middels de prestatie 'Verkeerde bed WLZ'. Dit geeft een signaal naar de beoogde aanbieder en het zorgkantoor dat cliënt niet meer langer is aangewezen op zorg binnen de GGZ.
Recht op WLZ en verzekering
Om recht te hebben op zorg vanuit de WLZ dient de cliënt Nederlands ingezetene te zijn én te zijn verzekerd voor de Zvw. Cliënten die vanuit andere instellingen in zorg komen en langer dan zes maanden bij Arkin hun hoofdverblijf hebben, dienen zich volgens de Wet Basisregistratie Personen in te schrijven in de gemeente waar het hoofdverblijf is. Is cliënt hier zelf niet toe in staat dan kan Arkin deze handeling ook uitvoeren. Wil cliënt niet
ingeschreven worden op het adres van de kliniek, dan kan ook een zogenaamd ‘briefadres’ worden aangevraagd bij de gemeente. Het is belangrijk dat dit tijdig gebeurd, omdat de gemeente waar cliënt eerder ingeschreven stond, kan besluiten de cliënt uit te schrijven als het hoofdverblijf niet meer bekend is. Het zorgkantoor kan als gevolg hiervan de WLZ-indicatie afsluiten, bovendien zal de zorgverzekering van cliënt worden stopgezet.
WLZ Overgangsproces
De bekostigingsmodellen in de WLZ bestaan uit meerdere zorgprofielen (ZZP). In de ZZP staat globaal beschreven op welke soorten zorg iemand recht heeft. Binnen Arkin lopen de ZZP’s uiteen van zeer lichte tot zeer intensieve zorg. Afhankelijk van de zwaarte is er een vast tarief per dag. De aanvraag van een ZZP-pakket gaat binnen Arkin altijd via het BCL. Voor een aanvraag WLZ is altijd een handtekening van de cliënt vereist. Bij wilsonbekwaamheid kan een (wettelijk) vertegenwoordiger namens cliënt tekenen. De behandelaar mag niet tekenen namens cliënt. De aanvraag wordt naar het CIZ verstuurd, deze hebben twee weken nodig voor het beoordelen van de aanvraag. Na goedkeuring door het CIZ kan de verstrekking overgezet worden naar de WLZ en de indicatie gekoppeld worden. In het geval dat de maximale looptijd van 3 jaar klinisch verblijf binnen de ZvW is doorlopen, móet de overgang naar de WLZ plaatsvinden op de 1095e dag. Vervolgens wordt de cliënt via het digitale berichtenverkeer in zorg gemeld bij het Zorgkantoor. Ook het CAK krijgt een bericht
langs deze weg, dit om de eigen bijdrage in rekening te kunnen brengen bij de cliënt. Mocht een verlichting of een verzwaring van de ZZP geïndiceerd zijn, dan kan dit opnieuw worden aangevraagd bij het CIZ. Dagbesteding maakt onderdeel uit van de totale ZZP. Voorwaarde voor de vergoeding van de dagbesteding is dat deze feitelijk is geleverd en is vastgelegd als contacten in MijnQuarant.
De telling van 1095 dagen verblijf loopt door als de cliënt één of meer opnames onder de Zvw had bij externe zorgaanbieders voorafgaand of tijdens het verblijf binnen Arkin. Voor de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste dertig dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de telling van de 1095 dagen. Het is van groot belang dat elk extern verblijf onder de ZvW door de decentrale zorgadministratie wordt vastgelegd (begin- én einddatum) in mijnQuarant onder ‘cliënt > extern’. Zie hiervoor de werkinstructie.
WLZ Toeslagen
Zorgaanbieders en zorgkantoren kunnen in bepaalde uitzonderingsgevallen toeslagen afspreken bovenop de zorgzwaartepakketten. In de matrix samenhangende toeslagen (artikel 7), is weergegeven welke toeslagen wel en niet in combinatie met elkaar gedeclareerd kunnen worden. Meerzorg Voor cliënten met een ZZP GGZ 6B, ZZP GGZ 7B , ZZP GGZ Wonen-4 of een ZZP GGZ Wonen-5 waarbij de zorgvraag dermate complex is dat er aanvullende zorg bovenop de zorg binnen het zorgprofiel nodig is, kan meerzorg aangevraagd worden. De zorgbehoefte van de cliënt moet dan minimaal 25% in uren hoger zijn dan de zorg die volgens de indicatie mogelijk is. Arkin kan meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor, waarna deze controleren of de aanvraag aan de voorwaarden voldoet en wordt de omvang en duur van meerzorg bepaald. Zodra er meerzorg wordt gedeclareerd, vervallen alle andere toeslagen.
Vergoeding geneesmiddelen
In de langdurige GGZ kunnen dure geneesmiddelen die voorgeschreven worden tijdens behandeling en verblijf apart vergoed worden vanuit de WLZ. Het gaat om het leveren van geneesmiddelen die nodig zijn voor zorg, onder medisch toezicht van de zorginstelling waar de cliënt verblijft. De kosten van de medicatie moet hoger zijn dan €700,- per vier weken, en voorbeelden zijn aidsmedicatie, groeihormoonbehandeling of medicijnen voor de behandeling van hepatitis.
Tarief KIB Cliënten met een ZZP GGZ 1B t/m 7B en GGZ Wonen 1 t/m 5 kunnen naar de KIB of LIZ worden verwezen. Vanaf dat moment wordt de basisprestatie KIB geregistreerd, een aanvulling op het bestaande dagtarief van de ZZP. Na opname van cliënt op de KIB of LIZ wordt de registratie van de toeslag uitgevoerd door BCL op aanwijzen van de betreffende afdeling. Ook dienen zij op de hoogte te worden gesteld bij ontslag van deze cliënten.
Toeslag vervoer dagbesteding
De toeslag vervoer dagbesteding kan alleen worden opgevoerd als cliënt hier aantoonbaar gebruik van maakt.
Niet strafrechtelijke forensische psychiatrie (NSFP) De toeslag is van toepassing op cliënten bij Arkin die op een FPK verblijven met een ZZP-pakket en die vanwege een aandoening dusdanig zware zorg nodig hebben, dat dit niet past binnen het tarief van het geïndiceerde ZZP. De toeslag maakt bekostiging van personeel (vanwege meer-uren zorg en/of meer expertise), medicatie, alarmering en speciale voeding mogelijk. Toeslag woonzorg jongvolwassenen GGz Betreft het verlenen van meerzorg en behandeling dan opgenomen in een zzp ggz-b of ggz-wonen, aan jong volwassenen in de leeftijdscategorie van 18 tot en met 22 jaar met een indicatie voor ggz-b of ggz wonen. Doel is te voorzien in de gebruikelijke zorg bieden die elke jongvolwassene, ongeacht of sprake is van beperkingen, behoeft en in extra behandeling. Alle toeslagen worden alleen vergoed in combinatie met een aanwezigheidsdag. Alleen de meerzorg en het KIB-tarief worden ook vergoed bij afwezigheid.
WLZ cliënten kunnen aanspraak maken op een vergoeding voor ziekenvervoer. Zie voor de voorwaarden en meer informatie: Zvw ambulant - Toeslagen
WLZ Afwezigheid
In de ZZP zijn sommige afwezigheidsdagen declarabel. De volgende dagen komen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken tarief:
- Tijdelijke afwezigheid door vakantie, ongeoorloofde afwezigheid of detentie;
- Cliënten die als leerling voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs werkelijk volgen.
Bovenstaande afwezigheid wordt tot een maximum van 42 dagen vergoed.
- De dagen dat de cliënt twee aaneengesloten dagen afwezig is gedurende de week i.v.m. weekendverlof. Deze twee aaneengesloten dagen mogen ook op andere dagen dan weekenddagen geregistreerd worden (bijvoorbeeld op donderdag en vrijdag).
Bovenstaande afwezigheid mag maximaal één keer per week gedeclareerd worden, tot een maximum van 52 weken per jaar.
In totaal worden er voor WLZ cliënten maximaal 146 afwezigheidsdagen vergoed (42 vakantiedagen en 52x2 verlofdagen). Afwezigheid gaat altijd in volgend op de eerste dag van afwezigheid.
Voorbeeld 1: Cliënt gaat op vrijdagmiddag om 15:00 met verlof en komt op zondagavond om 22:00 weer retour naar de instelling. Dan wordt zaterdag als verlofsdag geregistreerd.
Voorbeeld 2: een cliënt gaat gedurende een opname van één kalenderjaar 3 keer een week op vakantie, in maart, juni en september. Voor deze 3 weken krijgt Arkin de volledige dagvergoeding van het zorgkantoor.
De volgende codes worden gebruikt voor het registreren van aan- en afwezigheid:
- X = aanwezig;
- V = vakantieverlof;
- W = weekendverlof;
- A = afwezig, i.v.m. ongeoorloofde afwezigheid, detentie of schorsing;
- N = ontslagdag, in tegenstelling tot het ZPM is de ontslagdag bij de WLZ wél declarabel.
- Z = Cliënt is opgenomen bij interne of externe GGZ aanbieder, algemeen ZH of revalidatiecentrum).
Zie voor meer informatie over afwezigheid in de langdurige zorg de Informatiekaart.
Wanneer de cliënt revalidatiezorg (Zvw) ontvangt, is opgenomen in een algemeen ziekenhuis (medisch specialistische zorg Zvw) óf intern of extern wordt opgenomen wegens decompensatie, dan kan de WLZ verstrekking gedurende 90 dagen openblijven en wordt de ‘Z’ geregistreerd. Er wordt dan doorbetaald op basis van de WLZ, in verband met het vrijhouden van het bed. Een verlenging van deze periode is mogelijk, maar dit moet worden aangevraagd bij het zorgkantoor en kan alleen als verwacht wordt dat de cliënt nog zal terugkeren tijdens deze verlenging.
WLZ Mutaties en ontslag
Wanneer een cliënt wordt overgeplaatst van de ene naar de andere klinische afdeling binnen Arkin, kan de zorgtoewijzing worden gewijzigd, maar de verstrekking niet. De indicatie dient gekoppeld te blijven aan de lopende verstrekking.
Een uitzondering hierop is als cliënt intern wordt opgenomen op één van de spoedklinieken wegens ernstige decompensatie, er wordt dan een tweede klinische zorgtoewijzing geopend met een ZPM verstrekking. Dit dient altijd toegelicht te worden in het behandelplan.
Wanneer de cliënt (klinisch) met ontslag gaat dient dit te worden gemeld bij het BCL. Het kan zowel gaan om een melding van een externe overplaatsing als een melding uit zorg. Het BCL beëindigt de verstrekking en meldt dit aan het zorgkantoor via het digitale berichtenverkeer. Bij een externe overplaatsing moet de indicatie (ZZP) worden overgedragen aan de vervolginstelling.
Wanneer een cliënt niet langer aangewezen is op klinisch verblijf, dan kan de cliënt verwezen worden voor behandeling via een andere financieringsstroom (ZPM ambulant of WMO).
Cliënten die met ontslag gaan, maar binnen 90 dagen weer klinisch worden opgenomen starten de opname weer binnen de WLZ. De indicatie wordt dan weer opgevraagd bij het zorgkantoor. Is deze periode langer, dan begint opnieuw de route via een ZPM. Wanneer de behandelaar eenzijdig de zorg beëindigen wil, bijvoorbeeld omdat de cliënt niet te handhaven blijkt of de vertrouwensrelatie ernstig geschonden is, dient dit – na grondige verkenning van alternatieven - van tevoren te worden gemeld bij het zorgkantoor.
Wist u dat als cliënt opgenomen wordt in een (revalidatie)ziekenhuis of opnamekliniek van Arkin of andere GGZ aanbieder de klinische verstrekking niet beëindigd hoeft te worden? Zie het hoofdstuk WLZ Afwezigheid.
WLZ declaratie
De declaratie van de ZZP is alleen opgebouwd uit het pakket. Hierdoor wordt er een vast tarief per dag in rekening gebracht, afhankelijk van de hoogte van de ZZP. Dit tarief kan variëren doordat er dagbesteding en/of bepaalde toeslagen worden gedeclareerd. Per maand wordt het vastgestelde tarief gefactureerd. Hoewel de hoogte van de ZZP geen afhankelijkheid kent met de geïnvesteerde tijd bij een cliënt, maar wel een directe link heeft met de aanwezigheid van bepaalde tijdsregistraties zoals dagbesteding, moeten contacten wel
juist en tijdig geregistreerd en gerapporteerd worden ter verantwoording van de behandeling en dagbesteding.
Wist u dat... Dagbesteding binnen de WLZ is gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de cliënt. Dagbesteding moet in het kader zijn van de behandeling en inhoudelijk toegelicht worden in het behandelplan.