Het primaire proces

Aanmelding

Inhoud

(klik op de button om het bericht te lezen)

Controle verzekeringsgegevens
CAK meldpunt
WID-controle
Uitvragen additionele gegevens
Wachttijden en -lijsten
Wachttijden aanleveren via Vektis

Controle verzekeringsgegevens (zorgverzekeringswet)

Iedereen in Nederland heeft recht op basiszorg. Echter, de kosten van zorg aan onverzekerde cliënten worden niet altijd vergoed. Daarom is het belangrijk de juiste gegevens te hebben van de cliënt en controles te doen op de verzekering van de cliënt voordat de zorg aan de cliënt start. Om te voorkomen dat Arkin cliënten die onverzekerd zijn of raken in behandeling heeft, wordt door robot MAX QUIRINUS maandelijks een Controle op Verzekering gedaan. De uitkomsten van deze controle worden opgeslagen als bewijslast. Mocht een verzekeraar aangeven dat een cliënt niet langer verzekerd is, dan kunnen wij aantonen dat wij daarop regelmatig hebben gecontroleerd. Betreft de verzekering maken we in Nederland onderscheid in 9 groepen cliënten:

  • Verzekerde Nederlander (verzekering) of geregistreerde asielzoeker (code 3355) De geleverde zorg door Arkin aan deze groep cliënten wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar waar de cliënt op het moment van het geregistreerde consult verzekerd is. Voor geïdentificeerde asielzoekers is er een Regeling Medische Zorg Asielzoekers (RMA). De betalende instantie is zorgverzekeraar DSW, uitgevoerd door Arts en Zorg. Zie voor meer informatie de ‘Regeling Medische Zorg Asielzoekers’.
  • Ontheemden uit Oekraïne (RMO) Zorg geleverd vanaf 1 juli 2022 aan ontheemden uit Oekraïne wordt vergoed uit de Regeling Medische zorg Ontheemden uit Oekraïne (RMO). De ontheemden met een Burgerservicenummer zijn terug te vinden in de verzekeringsgegevens (COV). Voor cliënten uit Oekraïne zonder BSN blijft de subsidieregeling bij het CAK beschikbaar. Ondanks dat Oekraïne niet tot de EU behoort en geen verdragsland is mogen deze zorg wel declareren bij het CAK.
  • Cliënt is verzekerd bij een particuliere (studenten)verzekering Cliënten die in Nederland wonen en tijdelijk een uitwisselingsprogramma in het buitenland volgen zijn veelal verzekerd bij AON of OOM. Deze verzekeringen vergoeden niet standaard alle zorgkosten. Per 01-09-2021 is Arkin gestopt met reguliere en vervolgzorg aan cliënten met een AON studentenverzekering. Dit geldt voor zowel ambulante als klinische zorg.  Zie ook het hoofdstuk 'Internationale studenten' voor verdere informatie.
  • Cliënt is verzekerd in een verdragsland (code 7125) Facturering gaat via Zilveren Kruis Buitenland. Het is bij deze groep niet mogelijk om een verzekeringscontrole te doen via de COV. Binnen Arkin is de afspraak dat er zo veel mogelijk in mijnQuarant gezet moet worden. Minimaal een kopie van de zorgverzekeringspas (voor- en achterkant), het European Health Insurance Card (EHIC) en andere documenten die ter zake doende lijken. Cliënt moet zich identificeren, het documentnummer wordt vastgelegd in mijnQuarant, zoals dit ook voor Nederlandse staatsburgers wordt gedaan. Het is met de inwerkingtreding van de AVG niet meer toegestaan om een kopie van het ID-bewijs te maken.
  • Onverzekerde Nederlanders (code 9999); Deze groep dient zo snel mogelijk bij aanmelding, of op de startdatum van het traject, gemeld te worden bij het CAK (meldpuntCAK@arkin.nl). Klik hier voor de procedure. Cliënten uit de regio Amsterdam, kunnen via de Cliënt Service Desk (CSD@arkin.nl) alsnog verzekerd worden. Als de cliënt een verzekering heeft gekregen, zijn de consulten vanaf dat moment declarabel voor de zorgverzekering.
  • Onverzekerde legale buitenlanders (code 9999); Buitenlandse cliënten die onverzekerd zijn en legaal in Nederland zijn kunnen -indien er sprake is van medisch noodzakelijke zorg- gemeld worden bij het CAK. Belangrijk is wel dat alle NAW-gegevens volledig zijn, het land van herkomst en nationaliteit in mQ zijn vastgelegd en de identiteit van de cliënt is gecontroleerd.
  • Illegalen (code 9998); We spreken van ‘illegaal in Nederland verblijvende mensen’ wanneer zij geen geldige verblijfsdocumenten hebben, niet uit een verdragsland komen en geen uitzonderingspositie hebben. De medisch noodzakelijke zorg aan deze cliënten wordt -indien de cliënt dit zelf niet kan betalen- vergoed door het CAK in de regeling onverzekerbare vreemdelingen. Deze procedure loopt via de financiële administratie en niet via het meldpunt CAK. Belangrijk bij deze cliënten is dat het land van herkomst en de nationaliteit in mQ zijn vastgelegd.
  • Privé; Cliënten hebben de mogelijkheid ervoor te kiezen de rekening van de geleverde zorg zelf te betalen. Hiervoor wordt in mijnQuarant de verzekering op privé gezet. Automatisch vult mijnQuarant vervolgens het privé adres van de cliënt. Als een cliënt kiest om zelf de factuur te betalen moet cliënt voorafgaand aan de behandeling het formulier ‘garantiestelling betaling zorg’ invullen en ondertekenen. Klik HIER voor de werkinstructie.

Het is van groot belang dat alle verzekeringsgegevens van de cliënt en de zorgverzekeraar juist in mijnQuarant staan. Dit kan via de “Controle Op Verzekering” (COV) worden gecheckt.

Voor een uitgebreide beschrijving over de registratie van bovengenoemde cliënten in mijnQuarant zie de werkinstructie.

De COV-historie mag NIET verwijderd worden.

Omdat het voor de declaratie zo belangrijk is dat we steeds de juiste gegevens in mijnQuarant hebben staan, is binnen Arkin afgesproken dat de verzekeringsgegevens door de zorgadministratie altijd worden gecontroleerd op de volgende momenten:

  • Bij aanmelding;
  • Op openingsdatum van het ZPM traject;

Er wordt wekelijks een automatische COV (controle op verzekeringsgegevens) uitgevoerd in mijnQuarant waarbij alle ingeschreven cliënten worden gecontroleerd. Bij deze controle wordt automatisch de huidige verzekering toegevoegd.

Daarnaast wordt er binnen Arkin met behulp van Event dagelijks gecontroleerd of verzekering nog actueel is van de ingeschreven cliënten. Indien de verzekering niet meer actueel is, dan wordt dit aangepast in MijnQuarant door Zorgcontrol en wordt de behandelaar op de hoogte gebracht. Bij het registreren van een consult is de verzekeraar van een cliënt op dat moment bepalend voor de declaratie. Wanneer cliënt overstapt naar een andere verzekeraar worden de consulten vanaf deze datum aan de nieuwe verzekeraar gefactureerd.

Zorg aan cliënten waarbij de betalende instantie de gemeente of justitie is, worden gefinancierd buiten de verzekering om. Er bestaat geen rechtvaardigingsgrond om de verzekeringsgegevens in te zien. Uitwisseling van persoonsgegevens zonder geldige rechtvaardigingsgrond is volgens de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) niet toegestaan. Hiervoor worden boetes opgelegd door het AP aan zowel Vecozo als de zorgaanbieder. Het is dus verboden een controle op verzekeringsgegevens te doen voor cliënten die bij Arkin in zorg zijn en gefinancierd worden vanuit Justitie, WMO of Jeugdwet.

Om de kostenpost zo klein mogelijk te houden zijn er met betrekking tot onverzekerden in het "protocol onverzekerden" een aantal afspraken vastgelegd:

  • De cliënt zo snel mogelijk in de aanmeldfase verzekeren of melden bij CAK meldpunt onverzekerden; zie “verlenen zorg aan onverzekerde cliënt”.
  • Arkin verleent uitsluitend medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde cliënten;
  • Men voert een hogere frequentie evaluatie verleende zorg uit; Klinisch > 3 wekelijks; Ambulant > 4 wekelijks.

CAK meldpunt medisch noodzakelijke zorg voor onverzekerden

Voor cliënten die medisch noodzakelijke zorg behoeven en niet verzekerd zijn is er de mogelijkheid de kosten van deze zorg te declareren bij het CAK. Om aanspraak te kunnen doen op deze regeling gelden de volgende voorwaarden:

  1. Er is sprake van medisch noodzakelijke zorg;
  2. Er is sprake van een onverzekerde, niet illegale cliënt (code 9999);

Het meldpunt medisch noodzakelijke zorg CAK is dus niet van toepassing voor:

  • Mensen die niet verzekeringsplichtig zijn onder de zorgverzekeringswet zoals asielzoekers, militairen en gemoedsbezwaren. Vergoeding van die zorg verloopt via een andere regeling;
  • Wanbetalers die lange tijd hun verzekeringspremie niet hebben voldaan en niet langer meer verzekerd zijn;
  • Illegalen (9998). Vergoeding van die zorg verloopt via een andere regeling van het CAK; onverzekerbare vreemdelingen (met CBS-vergoeding van 95%).

Om te kunnen declareren aan het CAK worden aan de hand van de werkinstructie onverzekerde cliënten binnen Arkin door Zorgcontrol gesignaleerd. Als de verzekeringsgegevens zorgvuldig gecontroleerd zijn door het specialisme, hoeven zij hiervoor geen verdere acties voor te ondernemen.

WID-controle

Tijdens de aanmelding verzorgt de aannemer van de aanmelding (vaak CAA) een eerste controle op de identiteit van de cliënt. Telefonisch wordt de naam van de cliënt juist genoteerd, het identiteitsdocument (paspoort of identiteitskaart), het nummer van het document en het BSN van de cliënt. CAA legt deze gegevens vast in mijnQuarant. Als cliënt geen ID-nummer kan geven, dan noteert CAA achter de afspraak: 'Geen ID'. Als de cliënt klinisch instroomt zonder tussenkomst van CAA kunnen bovenstaande gegevens ook uitgevraagd worden door de ZAOL. Tijdens het eerste face to face/beeldbellen contact wordt door de intaker op basis van de foto in combinatie met de naam en geboortedatum vastgesteld dat het betreffende ID document ook hoort bij de persoon die in behandeling komt. Als er daarnaast 'geen ID' bij de afspraak staat, noteert de intaker het documentnummer en mailt dit naar zijn ZAOL. Als het eerste face to face contact plaatsvindt op locatie, dan wordt de WID-controle gedaan door de receptie. Tijdens de WID-controle of bij navraag kan blijken dat de cliënt zijn geboortedatum niet weet. In deze gevallen volgt Arkin het beleid van de zorgverzekeraar en wordt de datum gezet op 01-07-…. .

Uitvragen additionele gegevens

Tijdens de aanmeldfase worden additionele gegevens uitgevraagd. Aan de hand van een uitspraak van de nationale Ombudsman is het per heden niet meer toegestaan additionele gegevens uit te vragen over de herkomst van een cliënt of zijn religie voorafgaand aan de behandeling (fase aanmelding/inschrijving). Het niet verwerken van deze gegevens heeft geen invloed op de behandeling. De enige uitzondering op het opvragen van het land van herkomst en de nationaliteit van de cliënt is als cliënt onverzekerd is of illegaal. Deze gegevens hebben wij nodig om de zorg te kunnen declareren. Ten tijde van de intake/behandeling mogen deze additionele gegevens wel uitgevraagd en geregistreerd worden als deze in het kader van de behandeling van belang zijn.

Wachttijden en -lijsten

Landelijk binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn drie wachttijden gedefinieerd:

  • W1: Periode tussen de datum van aanmelding en het 1e face-to-face contact;
  • W2: Periode tussen 1e face-to-face contact en datum einde diagnosefase;
  • W3: Periode tussen datum einde diagnosefase en 1e behandelcontact.

Naast deze definities hanteren we ook interne wachtlijsten: cliënten die op een wachtlijst voor een team geplaatst worden. Zo kunnen cliënten in bepaalde gevallen gerichter worden verwezen binnen Arkin.

Wist u dat… In januari 2000 heeft het Treekoverleg plaatsgevonden. Deze is vernoemd naar het bosgebied Den Treek in de buurt van Amersfoort waar het overleg plaatsvond. In het treekoverleg hebben de betrokken partijen overeenstemming bereikt over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg.

Wachttijden aanleveren via Vektis

Vanaf 1 januari 2018 moeten aanbieders in de GGz van de NZa hun wachttijden aanleveren bij Vektis. Op die manier is er een actueel, onafhankelijk en vergelijkbaar bronbestand van de wachttijden in de GGz en hoeven aanbieders deze maar 1 keer aan te leveren.

Het belang van inzicht in actuele wachttijden is dat zorgaanbieders, verwijzers en cliënten weten hoe lang hetduurt voordat een cliënt bij een bepaalde zorgaanbieder terecht kan en kunnen zij een keuze maken te wachtenof elders passend aanbod te zoeken.

De maximale aanvaardbare wachttijden (treeknormen) voor de GGz zijn:

  • Wachttijd bij aanmelding (W1): 4 weken
  • Wachttijd bij beoordeling (W2): 4 weken
  • Wachttijd tot start behandeling (W3): 6 weken
  • Wachttijd voor intramurale zorg: 7 weken

Overige geldende wachttijden zijn:

  • Wachttijd voor beschermd wonen: 13 weken
  • Wachttijd jeugd AAZW segment B: 3 weken
  • Wachttijd jeugd AAZW segment C: 6 weken

Wist u dat… Zorgverzekeraars hebben zogenoemde zorgbemiddelaars in dienst die cliënten op de wachtlijst helpen met (sneller) (elders) in zorg komen.

Terug naar Het primaire proces